抄録/ポイント：
抄録/ポイント
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関電美浜原発における高温蒸気配管の破損に伴う死傷事故に基づいて,組織対組織の情報伝達など人的側面について,配管系等などの安全確保に関する人的過誤の管理について考察した。損傷は腹水後,低圧給水加熱器を通過した後の外径560mm,厚さ10mmの炭素鋼管で発生した。当該箇所にはオリフィスによる旋回流が考えられ,エロージョン/コロージョンが発生して肉厚が減少した結果,強度が不足して破損したものと推定される。定期検査の点検箇所の登録から漏れていた。製造時には点検箇所に登録されていたが,国外事故を反映した管理指針が定められた時点で登録箇所から漏れ,確認作業も行われなかった。本件事故の要因は,組織あるいはそれを構成する人間の見落とし,思い込みなどの人的過誤,気付きの欠如などに起因するヒューマンエラーが大きく係わっていることが多い。しかし,ヒューマンエラーは人間が本来持っている特性の一部であり皆無にすることはできないが,減少させ事故を回避することは可能である。
