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J-GLOBAL ID：201702237865928574   整理番号：17A1494190

包括的原因因子分類を用いた放射線腫瘍学におけるニアミスと有害事象の評価【Powered by NICT】

Evaluation of near-miss and adverse events in radiation oncology using a comprehensive causal factor taxonomy

著者 (8件)： Spraker Matthew B. (Department of Radiation Oncology, University of Washington, Seattle, Washington) ,  Fain Robert (School of Medicine, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon) ,  Gopan Olga (Department of Radiation Oncology, University of Washington, Seattle, Washington) ,  Zeng Jing (Department of Radiation Oncology, University of Washington, Seattle, Washington) ,  Nyflot Matthew (Department of Radiation Oncology, University of Washington, Seattle, Washington) ,  Jordan Loucille (Department of Radiation Oncology, University of Washington, Seattle, Washington) ,  Kane Gabrielle (Department of Radiation Oncology, University of Washington, Seattle, Washington) ,  Ford Eric (Department of Radiation Oncology, University of Washington, Seattle, Washington)
資料名： Practical Radiation Oncology  (Practical Radiation Oncology)
巻： 7  号： 5  ページ： 346-353  発行年： 2017年 
JST資料番号： W2894A  ISSN： 1879-8500  資料種別： 逐次刊行物 (A)
記事区分： 原著論文  発行国： オランダ (NLD)  言語： 英語 (EN)

抄録/ポイント： 入射学習システム(ILS)は放射線腫瘍学(RO)臨床における安全性を改善するための一般的な戦略であるが,ROにおける誤差の原因に焦点を当てた報告はほとんどない。本研究の目的は,の米国医学物理学会が2012年に開発し,ROにおける使用のために採用する原因因子分類を試験することであった:事故学習システム(RO ILS)。三百イベントの報告は,放射線腫瘍学(SAFRON),国際ILSの制度的ILSデータベースと安全性からランダムに選定した。報告は各100事象の3群に分け:低リスク制度的,高リスク制度・SAFRONした。三人の評価者を遡及的に医学分類学における物理学者の学会を用いた寄与因子の各事象を解析した。イベントは単一原因因子(中央値7)で報告されていなかった。原因分類は全ての事象に適用可能であることが分かったが,4要因は分類学:線形加速器破壊(n=3),ハードウェア/装置故障(n=2),品質改善介入(n=1)による追跡の失敗に記載されていないし,ワークフロー文書化した誤った(n=1)。事象に寄与する最も一般的な原因因子カテゴリーは全ての事象タイプで類似していた。事象に寄与する最も一般的な特異的な原因因子は貧弱な人間工学は,高リスク施設対低リスク制度的事象に多く寄与することが見られる唯一の原因因子であった「滑り引き起こす物理的誤差。」であった。研究における分類学は全ての事象に適用可能であることが分かったと根本原因解析と将来の研究に有用である可能性がある。コミュニケーションと人間行動は全てのタイプのイベントに影響を及ぼしている最も一般的な誤差である。貧弱な人間工学は,低リスク施設よりも高リスクに寄与する特異的に見出され,全てのタイプの誤差を減少させるための戦略を代表するかもしれない。Copyright 2017 Elsevier B.V., Amsterdam. All rights reserved. Translated from English into Japanese by JST.【Powered by NICT】

シソーラス用語： 線形加速器 ,  ワークフロー ,  データベース ,  コミュニケーション ,  ハードウェア ,  *安全性 ,  人間行動 ,  アメリカ合衆国 ,  人間工学
準シソーラス用語： 品質改善 ,  分類学 ,  医学物理学 ,  学習支援システム ,  *有害事象 ,  *放射線腫瘍学 , 【Automatic Indexing@JST】

分類 (3件)： 安全管理  (KB06000D) ,  向精神薬の臨床への応用  (GW03110J) ,  神経系疾患の薬物療法  (GN05020Y)

タイトルに関連する用語 (7件)： 原因 ,  因子 ,  分類 ,  放射線腫瘍学 ,  ニアミス ,  有害事象 ,  評価