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J-GLOBAL ID:201802283058785187   整理番号:18A1033713

輸血障害の予防:FMEA,有効な評価法【JST・京大機械翻訳】

Preventing blood transfusion failures: FMEA, an effective assessment method
著者 (6件):
資料名:
巻: 17  号:ページ: 453  発行年: 2017年 
JST資料番号: U7428A  ISSN: 1472-6963  資料種別: 逐次刊行物 (A)
記事区分: 原著論文  発行国: イギリス (GBR)  言語: 英語 (EN)
抄録/ポイント:
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【背景】不全モードと効果分析(FMEA)は,医療プロセスの間の患者に対する障害と有害のリスクを評価するために使用される方法であり,関連する臨床的問題を同定するために使用される。本研究の目的は,方法としてFMEAを用いて,教育一般病院における輸血過程の評価を行うことであった。【方法】構造化FMEAを2014年に実施した著者らの研究において採用し,修正行動を実行し,6か月後に再評価した。16の2時間のセッションを,5つのステップを含む輸血プロセスでFMEAを実行するために開催した:文脈の確立,チームメンバーの選択,プロセスの分析,ハザード分析,および輸血のためのリスク低減プロトコルの開発。【結果】最も高いリスク優先数(RPN)を有する不全モードを同定した。全体のRPNスコアは5~100の範囲であり,そのうち4つの故障モードは75以上のRPNと関連していた。データ解析により,最も高いRPNを有する障害は,標識化(RPN:100),血液の輸血または成分(RPN:100),患者同定(RPN:80)およびサンプリング(RPN:75)であることを示した。【結論】結果は,血液または血液成分の誤った輸血が最も重要な誤差であることを示して,それは深刻な罹患率または死亡率に導くことができた。輸血に関する職員への訓練の提供,ハザードに関する知識の増加と適切な予防措置,ならびに標準安全ガイドラインの開発は必須であり,血液と血液成分輸血のすべての段階の間に実施されなければならない。Copyright 2018 The Author(s). All rights reserved. Translated from English into Japanese by JST.【JST・京大機械翻訳】
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分類 (1件):
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食品衛生一般 
引用文献 (23件):
  • To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine; LT Kohn, JM Corrigan, MS Donaldson; National Academy Press; 1999; CR1;
  • Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health system. National Academy of Science, Institute of Medicine. 2002.
  • BMJ; Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review; C Vincent, G Neale, M Woloshynowych; 322; 2001; 517-519; 10.1136/bmj.322.7285.517; CR3;
  • Can Med Assoc J; The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada; GR Baker, PG Norton, V Flintoft, R Blais, A Brown, J Cox, E Etchells, WA Ghali, P Hébert, SR Majumdar; 170; 2004; 1678-1686; 10.1503/cmaj.1040498; CR4;
  • Transfusion; Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985; K Sazama; 30; 1990; 583-590; 10.1046/j.1537-2995.1990.30790385515.x; CR5;
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