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J-GLOBAL ID:201802287055841368   整理番号:18A1651109

放射線腫瘍学部門における事故学習報告の実時間管理【JST・京大機械翻訳】

Real-time management of incident learning reports in a radiation oncology department
著者 (10件):
資料名:
巻:号:ページ: e337-e345  発行年: 2018年 
JST資料番号: W2894A  ISSN: 1879-8500  資料種別: 逐次刊行物 (A)
記事区分: 原著論文  発行国: オランダ (NLD)  言語: 英語 (EN)
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入射学習システム(ILS)報告を管理するための最適手法は不明のままである。ここでは,イベントタイプとプロセスマップ位置に基づくリスクスコアの比較により,ILSに報告されたイベントの前向き符号化による経験を記述した。報告されたイベントは,発見のタイプ,起源,および方法によってコード化された。イベントはリスク優先数(RPN)と近ミスリスク指数(NMRI)スコアを与えた。著者らは,プロセスマップとリスクスコアにおける起源と検出に関して,ワークフロー対近ミスイベントを比較した。χ2試験を用いて,ワークフローと近ミス事象の間の差を比較した。RPNスコアの比較を独立t検定により行った。2016年の間に,1351のイベントが報告された。これらのイベントのうち,1300名(96.2%)はワークフローで,51名(3.8%)は近ミスイベントであった。ワークフローイベントは,近ミスイベント(51イベントのうち31イベント,62.7%;P=.005)と比較して,両方の起源(1300イベントの1041;81.2%)に起因する可能性があり,近ミスイベントと比較して,前処理で検出された(76.7%)(47%;P<.001)。平均発生(スケール:1~10)は,ワークフローに対して6.14であり,近ミスイベントに対して3.33(P<.001)であり,平均重症度は2.94対7.35(P<.001)であり,平均検出能は1.33対4.67(P<.001)であった。平均全RPNは,ワークフローに対して22.4で,近ミスイベント(P=.07)に対して108.4であり,平均NMRIはそれぞれ1.16対3.19であった。治療デリバリーに起因するイベントと検出されたイベントは,最大の平均全体的RPN(それぞれ38.2と32.1)とNMRIスコア(それぞれ1.62と1.6)を有していた。著者らの経験は,ワークフローイベントの報告が近失よりはるかに一般的であることを示し,近ミスイベントは,後の処理フェーズにおいて起源と発見される可能性が高い。ワークフロー報告の頻度は,ILSの利益を最大化するために協調的に作業するための安全性と操作チームの必要性を強調している。将来の近ミス事象に対する緩和戦略を導くためのRPNシステムの潜在的有用性を示唆した。Copyright 2018 Elsevier B.V., Amsterdam. All rights reserved. Translated from English into Japanese by JST.【JST・京大機械翻訳】
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分類 (1件):
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循環系の診断 

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