抄録/ポイント:
抄録/ポイント
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些細なヒューマンエラーが,システムの複雑化や巨大化に伴い,システムに多大な影響をもたらすことが多くなってきている。エラーを防止するためには,行為者の行動のみならず,エラーを誘発するに至った,複雑に絡み合った潜在的な問題点を的確に洗い出すことが重要となる。更に,エラーを誘発する要因に対し,優先度をつけた処置が必要であることから,その処置の優先度を把握するためのリスク管理支援手法を開発した。本報では,エラーのリスク管理手法の考え方を示し,その中で対策優先度の算出方法を示した。また,開発した支援手法による評価例として保線作業を取り上げて評価した結果,主に次のような知見が得られた。1)リスク評価結果から,作業前や点呼時といった,作業に直接影響を及ぼさない場面にもエラー発生のリスクが潜在していることが分かった。2)エラーパターンに対する誘発要因の影響度を調査した結果,提示するエラーパターンの内容や職場の条件等によってエラーパターンと誘発要因の関係性に違いが見られた。